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赵绍琴谈火郁证的治疗及体会

admin 2014 年 12 月 27 日 留言评论 925 views

  导读:“火郁”一词最早出现在《内经》中,赵绍琴先生解说“火郁”形成的原因,说“火郁是由于清气不升,浊气不降,邪气阻滞气机,内郁不宣,蕴蓄于里而成。”并指出“《素问•六元正纪大论》提出’火郁发之’,开治火郁之门径。”文中又一次讲解了著名的“升降散”的应用,强烈推荐给大家!(点击底部阅读原文可查看赵老高徒李士懋夫妇写的《升降散》)
  谈火郁证的治疗及体会
  火郁之证,无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到,是属临床常见证之一。其证虽属“火”邪为患,然因其火邪“郁”而未发,故临床见证多错综复杂,参差不一,有时反而见到寒象。若不详诊细参,推究病本,往往容易误诊误治,甚至南辕北辙,轻者耽延时日,重则贻误人命,故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及临床治疗体会,以供参考。
  一、火郁的病因病机
  袓国医学认为:人的生命活动处于不停的运动状态之中,而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下,人体无时无刻不在进行升降出入运动,不断从自然界摄入所需物质,排出代谢的废物,清气上升,浊气下降,吐故纳新,维持气血循行不息,才能使脏腑功能健旺,生机蓬勃。若一旦升降出入失常,气机滞塞,清气不升,浊气不降,则百病由生,甚则危及生命。
  正如《素问•六微旨大论》所云:“成败倚伏生乎动,动而不已,则变作矣”。“非出入,则无以生、长、壮、老、已;非升降,则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入,无器不有”。“出入废,则神机化灭,升降息,则气立孤危”。而火郁的形成,正是由于邪气阻滞气机,升降出入失常所致。
  “火郁”一词,首见于《素问•六元正纪大论》。火之与热,表现虽有所不同,但并无本质上的区别,因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多,外感六淫邪气;内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。
  究其病机,皆因邪气阻滞气机,引起人体气血循行障碍,内郁不宣,邪气不得泄越,蕴蓄于里,遂成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽,火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云:“郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物,热极相合而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”。(《素问玄机原病式•六气为病•热类》)
  二、火郁的诊断
  火郁与火热虽同属阳热之证,但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而张扬于外,通身表里皆见一派热象,如:身热恶热,心烦躁扰,面目红赤,口渴饮冷,舌苔黄厚,脉洪数有力……,此种热象,一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬,虽有里热,但并不形于外,表里不一,症状参互,很难一目了然。因此,必须抓住关键,掌握要领,方能诊断准确,不致有误。
  一般来说,可从如下几个方面辨识:
  1.舌象因火郁于内,津耗液亏,舌体失于濡泽,因而多见舌形瘦薄而舌面少津,甚则扪之千燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者,多见舌红苔白腻。
  2.脉象因火热内郁,气机阻滞,气血循行不畅,故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚,气血内壅,亦偶有脉来沉弦迟缓者,切宜详诊细参,勿以寒证论之。
  3.临床见证可有心烦急躁,自觉心中愦愦然,烦杂无奈,莫名所苦;若火灼阴伤,亦可致不寐或恶梦纷纭,梦中时有惊呼;若郁火上扰清窍,则头目眩晕;温病火热内郁者,甚至可见神昏谵妄;其面色多见滞暗无华,甚或黧黑;或见但头汗出,而身无汗;四肢不温,甚或厥冷,其郁愈甚,则其厥愈深;小溲短赤,大便秘结,在温病中,每可见大便数日不通,或见热结旁流,亦有郁火内逼而作火泄者;或斑疹发而不透,或出而复回,或色暗枯滞,或稠密紧束。以上见证,皆因火热内郁不能外达,其证之复杂可知矣。
  三、火郁的治疗
  火郁之证,气机闭塞,泄越无门。若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路,反成凉遏之势,是欲清而反滞,愈清愈郁,不惟病无愈期,反恐招致它患。
  《素问•六元正纪大论》提出“火郁发之”,开治火郁之门径,实为治疗火郁证之根本法则。所谓“发之”,即宣发、发泄之意。临床见火郁之证,必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法,开散郁结,宣通其滞,条畅气血,使营卫通达,郁火方有泄越之机。
  火郁之病因虽多,苟能审证求因,祛其致郁之由,则可使郁开气达而火泄,不用寒凉而其火自消。如:因六淫而致火郁者,祛其外邪,则火郁可发;因于气滞者,疏利气机,则火郁能宣;因于血瘀者,行其瘀滞,则火郁自解;因于痰湿者,化其痰湿,则气机条畅而郁火有泄越之路;因于食滞者,消导化滞,则火郁不存,……如此种种,总以条畅气机为其要义。
  清代医家杨栗山制“升降散”一方,载于其所著之《伤寒温疫条辨》—书中,传之于世,启迪后人。其方虽为温病而立,然用治外感及杂病诸多火郁之证,亦颇为效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之,得心应手,疗效甚佳。
  其方剂组成为:白僵蚕(酒炒)二钱,全蝉蜕一钱,广姜黄(去皮)三钱,生大黄四钱。(原方为散剂,以黄洒、蜂蜜送服)。
  杨氏分析方中药物云:僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕味辛苦,气薄,轻浮而升,故能胜风除湿,清热解郁,……散逆浊结滞之痰也,能辟一切怫郁之邪气。蝉蜕气寒无毒味咸且甘,能祛风而胜湿,涤热而解毒也。姜黄行气散郁,建功辟疫。大黄味苦大寒,上下通行,盖亢甚之阳非此莫抑,苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之。
  升降散方中药仅四味,然其配伍精当,确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍,寒温并用,升降相因,宣通三焦,条达气血,使周身气血流畅,则火郁之邪可得宣泄疏发矣。
  余临床每用此方治火郁之证,多针对其火郁之因,灵活加减,如:
  因外邪袭表而致火郁不发者,加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类;
  因气滞而致火郁者,加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附之类;
  因血瘀而致火郁者,加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类;
  因痰湿而致火郁者,加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类;
  因食滞而致火郁者,加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类;
  若火郁特甚者,可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品;
  若郁火灼津而见津亏液耗之象者,加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。
  个人体会,治火郁又需酌加风药,如:防风、芥穗、苏叶等,以风药行气开郁,调畅气机,通达腠理而发其郁火也。
  四、火郁验案分析
  (―)气滞火郁
  孙x,男,47岁。1974年5月21日就诊。
  情志不遂,胁肋胀痛,胸闷不舒,阵阵憎寒,四肢逆冷,心烦梦多,大便干结,小溲赤热,舌红口干,两脉沉弦略数,病已两月有佘。证属木郁化火,治当调气机而开其郁,畅三焦以泄其火。
  处方:蝉蜕6克,僵蚕10克,柴胡6克,香附10克,姜黄6克,豆豉10克,山栀6克。
  二剂后诸症悉减,再二剂而愈。
  分析病因情志不遂而起,其胁肋胀痛,胸闷不舒,皆属肝郁气滞之象。病已两月,郁久化火内扰心神,故心烦梦多。热灼津伤,则便干溲赤,舌红口干。火郁气滞,营卫失调,卫外失司,故阵阵憎寒,阳气不达四末,乃致四肢逆冷。两脉沉弦主气机阻滞,数乃郁火内逼之征。
  综观其证,虽寒热错杂,然皆由气郁而起,故治从调畅三焦气机入手,郁解气行,则其火自泄。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机,宣泄郁火。加柴胡、香附以增强舒肝解郁,条达气机之功。又加栀子豉汤,以豆豉宣郁热而展气机,山栀利三焦而泄火。诸药相合,使气达火泄,邪有出路,故四剂而愈。
  (二)温病火郁,疹出不畅
  徐XX,男,7岁。1978年3月10日往诊。
  感温三日,高热不退,外发红疹,疹出二日,遍体隐约,出而不畅,胸闷喘咳,咽肿且痛,心烦不寐,躁扰不宁,大便四日未下,舌干绛起刺,脉弦细而数。此热郁营分,阴液已伤,疹出不透,当以凉营育阴,宣郁透疹为法。
  处方:蝉蜕3克,僵蚕6克,银花15克,连翘15克,钩藤15克,生地30克,紫草10克,元参30克,芦、茅根各20克,生大黄粉(冲)3克,安宫牛黄散(分二次冲)0.5克。
  一剂疹透热减神清,原方去安宫牛黄散,加北沙参15克,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10克,三剂而愈。
  分析患者感受温热邪气,热入营分,迫血外行,郁于肤表血络而发疹。因火热内郁不得外泄,故高热而疹出不畅,虽已出二日,仍见隐隐约约,不能完全透出。郁火内迫于肺,则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉,故咽肿且痛。郁火扰心,乃致心烦不寐,躁扰不宁,若郁火不得泄越,恐有热陷心包之虞。火郁津伤,故舌干绛起刺。大肠液亏,燥屎内结,乃致大便四日不下。脉弦细而数,亦是火郁阴伤之征。火热内郁,灼伤营阴,治非凉营育阴,宣畅气机不可。
  方中生地、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血。蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣透,畅达气机,有透热转气之功,能使营分郁火外达。生大黄凉血行滞,攻下通肠,使燥屎下而气机畅,则火郁可发。芦根清热生津。更加安宫牛黄散清热开窍醒神。诸药共用,内清外透,使郁火宣泄有径,故一剂即疹透热减。因其躁扰已除,乃去安宫牛黄散,再服三剂,以祛余邪,复津液。加北沙参甘寒生津,加焦山楂、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃,促其脾胃功能恢复,前后四剂,邪退正安。
  (三)温病误治,火郁神昏
  黄xx,男,43岁。1976年3月18日会诊。
  感温六七日,持续高热,曾注射青、链霉素,并投服大剂寒凉药物,如:生石膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类,连投无效,病反日深,遂请会诊。
  证见:高热不退,头微汗出,遍体无汗,四肢厥逆,胸腹灼热,神昏谵语,小溲短赤,大便三日未行,舌红苔黄糙厚,脉沉数有力。其证温邪本在气分,过用寒凉之品,阳气被遏,升降无权,火郁不发,邪热反被逼入营,最畏痉厥之变。急当透气分畅气机以调升降,通腑实宣郁火以醒神志。
  处方:蝉蜕6克,僵蚕6克,姜黄6克,生大黄粉(冲)3克,薄荷3克,杏仁6克,银花20克,连翘15克,芦根30克,九节菖蒲10克。
  二剂遍体小汗,热退身凉,脉静神清,告愈。
  分析此患者温邪初在气分,本宜辛寒清气,达热出表。而误用黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类药物,反成凉遏之势,邪热外达无路,乃被逼入营。火郁于里,故高热不退,胸腹灼热。郁火上窜,熏蒸头面,则但头汗出。气机闭塞,阳气不达四末,而致四肢厥逆,热深厥深是也。热闭心包,乃见神昏谵语。郁火灼津,因而小溲短赤,大便不行。舌红苔黄糙厚,脉沉数有力,均为气分火郁之象。虽有神昏谵语,不可从营分治疗,若仍误投安宫牛黄丸之类,则愈凉愈遏,郁火外泄无期,反致病深不解,势必动风痉厥。急当宣其气分,发其火郁,则营热自除。
  方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品,轻清宣透,导邪外出。更加杏仁以开肺气,姜黄以行气血,大黄以通腑气,菖蒲辛香醒神,芦根清热生津。诸药相合,宣畅气机而使郁火外达,故二剂则遍体小汗,热退身凉,脉静神清,化险为夷,其病霍然而愈。
  ⊙整理者/刘景源 ⊙编辑/闫立彬 ⊙校对/邓楹君
  【本文转自中医杂志1980年第10期,由中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表,养生导航网转载。投稿邮箱:tg@linglanshuyuan.com】


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